ЗАЯВЛЕНИЕ ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ СТАТУСА МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬИ

бесплатно

Приложение № 1

к Административному регламенту

Министерства образования, науки и

молодежи Республики Крым

по предоставлению государственной услуги

Министерство образования, науки и молодежи Республик Крым

(наименование органа государственной власти)

от _____________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина (-ан) тел.:______________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ №

Ф.И.О._______________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту

жительства___________________________________________________________________

Адрес фактического места

проживания__________________________________________________________________

Паспортные данные____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О., паспортные данные супруга (супруги)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прошу:

Выдать удостоверение «Родителя многодетной семьи»;
Выдать удостоверение «Ребенка из многодетной семьи»;
Продлить действие удостоверения «Родителя многодетной семьи»;
Продлить действие удостоверения «Ребенка из многодетной семьи»;
Заменить удостоверения «Родителя многодетной семьи»;
Заменить удостоверения Ребенка из многодетной семьи».

№ п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Наименование, образовательного учреждения	Дополнительная информация
1.
2.
3.

Прилагаю следующие документы:

_____________________________________________________________________________

Причина обращения за дубликатом удостоверения (порча, утрата удостоверения)

_____________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на сбор, обработку, в том числе автоматизированную, хранение и передачу персональных данных третьим лицам наделенных полномочиями по реализации мер социальной поддержки многодетных семей. ____________________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. получателя государственной услуги, несовершеннолетних __________________________________________________________________________,

детей, а также заявителя, в случае если заявление подается лицом,

__________________________________________________________________________,

представляющим интересы получателя государственной услуги)

указанных в настоящем Заявлении______________________________________________.

(подпись заявителя)

Заявитель: __________________________________ _________ "__" ______ 20____ г.

Согласен(на) на получение информации, в том числе о предоставлении (отказе в предоставлении) государственной услуги

_________________________________________________________________________

(письменно, по телефону, смс-сообщением, электронной почтой)

"__" ________ 20__ г. Подпись _______________

Заявление и документы приняты

_________ 20_ г. _________ ________________________________

(подпись, расшифровка подписи специалиста)

___________________________________________________________________________

«____»__________20____ г. __________________

СОГЛАСИЕ

на обработку и передачу персональных данных

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных»

я,_________________________________________________________________,_______

паспорт_________________________выдан_______________________________________

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________________,

даю согласие на обработку моих персональных данных / персональных данных моих членов семьи (перечислить от имени кого выступает заявитель)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ГБУ РК «Первомайский РЦСССДМ»
(наименование центра)
(далее – Центр), в связи с внесением их в банк данных многодетных семей, зарегистрированных (проживающих) в городском округе Алушта, при условии, что их обработка осуществляется с учетом сохранения конфиденциальности указных сведений. Предоставляю Центру право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными / персональными данными моих детей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде, с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.

К персональным данным относятся:

фамилия, имя, отчество;
дата рождения и место рождения;
место регистрации и постоянного проживания;
данные документа удостоверяющего личность(серия, номер, когда и кем выдан);
сведенья из свидетельства о рождении (для несовершеннолетних);
сведения из свидетельства о браке;
контактный телефон;
ФОТО
иные сведения обо мне и о моих несовершеннолетних детях (при наличии), которые необходимы Центру для осуществления социальной поддержки многодетных семей в Республике Крым.

Во исполнение Закона Республики Крым от 17.12.2014 г. № 39-ЗРК «О социальной поддержки многодетных семей в Республике Крым», разрешаю передачу моих персональных данных / персональных данных моих детей третьим лицам, наделенных полномочиями по реализации мер социальной поддержки многодетных семей.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ЦСССДМ уполномоченному представителю. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, уполномоченное лицо ЦСССДМ обязан прекратить их обработку и исключить персональные данные из базы данных, в том числе электронной, за исключением сведений о фамилии, имени, отчестве, дате рождения, адресе регистрации.

«___» _________ 20___ год ___________/_____________